| FAX注文用紙 室屋長兵衛 | FAX送付先: 0766-24-9787 |
| フリガナ | |
| お名前 | |
| ご住所 | 〒 - |
| 電話番号 | |
| 携帯番号 | |
| 備考 |
| お届け先フリガナ | |
| お届け先お名前 | |
| お届け先ご住所 | 〒 - |
| お届け先電話番号 |
| 品名 | 価格 | 数量 | 備考 |
| お支払い方法 | 代金引換 銀行振込 |
| のし |
のし不要
お中元
お歳暮
粗品
景品
内祝い お祝い その他( ) |
| 包装 | 包装必要 包装不要 |
| 配達希望日 | 月 日 希望日なし |
| 配達希望時間帯 |
希望なし
午前中
12時〜14時
14時〜16時
16時〜18時 18時〜20時 20時〜21時 |
| 備考 |